承継届

年　　月　　日　　
　（宛先）札幌市長

〒　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　ばい煙発生施設(一般粉じん発生施設・騒音発生施設)に係る届出者の地位を承継したので、札幌市生活環境の確保に関する条例(第49条・第66条において準用する)第36条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。
工場等の名称	承継前	　	
	承継後	　	
工場等の所在地	　	
施設の種類	　	
承継の年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
被承継者	氏名又は名称	　	
	住所	　	
承継の原因	　	
※整理番号	　	※備考	　	
※工場等番号	　			
※受理年月日	　　　　　　年　　　月　　　日			
　注　※印の欄には、記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。