施設使用廃止届

年　　月　　日　　
　(あて先)札幌市長

〒　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　ばい煙発生施設(一般粉じん発生施設・騒音発生施設)の使用を廃止したので、札幌市生活環境の確保に関する条例第35条(第48条・第65条)の規定により、次のとおり届け出ます。
工場等の名称	　	
工場等の所在地	　	
施設の種類	　	
使用廃止年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
使用廃止の理由	　	
※整理番号	　	※受理年月日	年　　月　　日	
※工場等番号	　	※備考	　	
　注　※印の欄には、記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。