ばい煙発生施設設置(使用・変更)届

年　　月　　日　　

　(あて先)札幌市長

〒　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　札幌市生活環境の確保に関する条例第30条第1項(第31条第1項・第32条第1項)の規定により、ばい煙発生施設について、次のとおり届け出ます。
工場等の名称	　	
工場等の所在地	　	
ばい煙発生施設の種類	　	
ばい煙発生施設の構造	(別紙1、別紙2)のとおり	
ばい煙発生施設の使用の方法	(別紙1、別紙2)のとおり	
ばい煙の処理の方法	(別紙1、別紙2)のとおり	
担当部署、責任者氏名及び電話番号	電話番号　　　　　　　　	
※　整理番号	　	※　受理年月日	年　　月　　日	
※　工場等番号	　	※　審査結果	　	
※　備考	　	
　注1　ばい煙発生施設の種類の欄には、札幌市生活環境の確保に関する条例施行規則別表1に掲げる種類を記入してください。
　　2　別紙は、ガス又は液体を専焼させるボイラーの場合にあっては別紙1に、その他の施設の場合にあっては別紙2に記入してください。
　　3　変更の届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させてください。
　　4　※の欄には記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。

別紙1
　	ばい煙発生施設(ガス又は液体を専焼させるボイラー)の構造及び使用の方法並びにばい煙の処理の方法	

工場等における施設番号	　	　	
名称及び型式	　	　	
設置年月日	年　　月　　日　	年　　月　　日　	
設置(変更)工事着手予定年月日	年　　月　　日　	年　　月　　日　	
使用開始予定年月日	年　　月　　日　	年　　月　　日　	
規模	燃料の最大燃焼能力
(重油換算l／h)	　	　	
使用状況	1日の使用時間及び月使用日数等	時～　　　時　　
時間／日　　日／月	時～　　　時　　
時間／日　　日／月	
	使用期間	　　　月～　　　月	　　　月～　　　月	
使用燃料	種類	　	　	
	燃料中の成分割合(％)	灰分	硫黄分	窒素分	灰分	硫黄分	窒素分	
	発熱量(MJ／kg)	　	　	
	通常の使用量
(重油換算l／h)	　	　	
ばい煙の濃度	ばいじん
(g／m3)	最大　　　通常	最大　　　通常	
	窒素酸化物
(容量比ppm)	最大　　　通常	最大　　　通常	
ばい煙の処理の方法	煙突の構造
(排出口の実高さ×排出口の口径)(m)	　	　	
	上記以外のばい煙の処理施設の概要	　	　	
　注1　設置年月日の欄は、条例第31条第1項の届出の場合及び条例第32条第1項の届出の場合に記入してください。
　　2　設置(変更)工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄は、条例第30条第1項の届出の場合及び条例第32条第1項の届出の場合に記入してください。
　　3　燃料中の成分割合の欄の記載に当たっては、重量比％又は容量比％の別を明らかにしてください。
　　4　ばい煙の濃度については、温度が零度であって圧力が1気圧の状態における排出ガス1立方メートル中の量に換算した値にしてください。
　　5　ばい煙の濃度は、乾きガス中の濃度に換算した値にしてください。
　　6　ばい煙の濃度は、ばい煙処理施設がある場合は、処理後の濃度を記入してください。
　　7　上記以外のばい煙の処理施設の概要の欄は、集じん装置等のばい煙処理施設を設置している場合のみ記入してください。

別紙2(その1)
　	ばい煙発生施設(固体燃料を熱源として使用するボイラー、加熱炉、直火炉、乾燥炉、溶融炉、溶解炉及び廃棄物焼却炉)の構造及び使用の方法	

工場等における施設番号	　	　	
名称及び型式	　	　	
設置年月日	年　　月　　日　	年　　月　　日　	
設置(変更)工事着手予定年月日	年　　月　　日　	年　　月　　日　	
使用開始予定年月日	年　　月　　日　	年　　月　　日　	
規模	燃料の最大燃焼能力
(重油換算l／h)	　	　	
	火格子面積(m2)	　	　	
	一次燃焼室容積(m3)	　	　	
	焼却能力(kg／h)	　	　	
使用状況	1日の使用時間及び月使用日数等	時～　　　時　　
時間／日　　日／月	時～　　　時　　
時間／日　　日／月	
	使用期間	　　　月～　　　月	　　　月～　　　月	
使用燃料	種類	　	　	
	燃料中の成分割合(％)	灰分	硫黄分	窒素分	灰分	硫黄分	窒素分	
	発熱量(MJ／kg)	　	　	
	通常の使用量(重油換算l/h)	　	　	
	混焼割合	　	　	
原材料
(焼却物)	種類	　	　	
	使用割合	　	　	
	1日の使用量(kg)	　	　	
ばい煙の濃度	ばいじん
(g／m3)	最大　　　通常	最大　　　通常	
　注1　設置年月日の欄は、条例第31条第1項の届出の場合及び条例第32条第1項の届出の場合に記入してください。
　　2　設置(変更)工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄は、条例第30条第1項の届出の場合及び条例第32条第1項の届出の場合に記入してください。
　　3　燃料の最大燃焼能力の欄は、ボイラー、加熱炉、直火炉、乾燥炉、溶融炉及び溶解炉のみ記入してください。
　　4　一次燃焼室容積及び焼却能力の欄は、廃棄物焼却炉のみ記入してください。
　　5　燃料中の成分割合の欄の記載に当たっては、重量比％又は容量比％の別を明らかにしてください。
　　6　原材料(焼却物)の欄は、加熱炉、直火炉、乾燥炉、溶融炉、溶解炉及び廃棄物焼却炉のみ記入してください。
　　7　原材料(焼却物)の欄は、ばい煙の発生に影響のあるものに限って記入してください。
　　8　ばい煙の濃度については、温度が零度であって圧力が1気圧の状態における排出ガス1立方メートル中の量に換算した値にしてください。
　　9　ばい煙の濃度は、乾きガス中の濃度に換算した値にしてください。
　　10　ばい煙の濃度は、ばい煙処理施設がある場合は、処理後の濃度を記入してください。

別紙2(その2)
ばい煙の処理の方法の概要
　	(固体燃料を熱源として使用するボイラー、加熱炉、直火炉、乾燥炉、溶融炉、溶解炉及び廃棄物焼却炉)	

一次燃焼室	燃焼室容積	　　　　　m3(　　　m×　　　m×　　　m)	
	助燃バーナー	台
(最大燃焼能力：重油換算　　　　l／h)	
	送風機	台
　　　　(最大風量：　　　　　m3／min)	
	温度計	　　　　か所(連続記録装置　□無　□有)	
二次燃焼室	燃焼室容積	　　　　　m3(　　　m×　　　m×　　　m)	
	助燃バーナー	台
(最大燃焼能力：重油換算　　　　l／h)	
	送風機	台
　　　　(最大風量　　　　　　m3／min)	
	温度計	　　　　か所(連続記録装置　□無　□有)	
一酸化炭素計	台	
排出ガス処理設備	集じん装置の種類、名称及び型式	　	
	ばいじん捕集効率(％)	　	
煙突の構造
(排出口の実高さ×排出口の口径)(m)	　	
排出ガス測定口	か所	
廃棄物(焼却物)の定量供給装置	か所	
施設の運転管理者	職・氏名	
その他	　	
　注　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。