特定粉じん排出等作業完了届

年　　月　　日　　
　　　(宛先)札幌市長

〒　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　特定粉じん排出等作業が完了しましたので、札幌市生活環境の確保に関する条例第54条の規定により、次のとおり届け出ます。
届出対象特定工事の場所	(届出対象特定工事の名称　　　　　　　　　　　　　　　)	
届出対象特定工事の
元請業者又は
自主施工者の氏名等	　　　　〒
住　　所
氏　　名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号	
特定粉じん排出等作業の種類	1　解体作業(2・3を除く。)
2　解体作業のうち、石綿を含有する断熱材、保温材又は耐火被覆材を除去する作業(かき落とし、切断又は破砕以外の方法で特定建築材料を除去するもの)(3を除く。)
3　特定建築材料の事前除去が著しく困難な解体作業
4　改造・補修作業	
特定粉じん排出等作業の実施の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	※整理番号	　	
特定建築材料の種類	1　吹付け石綿
2　石綿を含有する断熱材
3　石綿を含有する保温材
4　石綿を含有する耐火被覆材	※受理年月日	　	
特定粉じん濃度測定結果又は粉じん濃度測定結果	別添のとおり	※備考	　	
排出された特定粉じんの重量	kg			
特定粉じんを運搬し
た者の氏名等	　　　　〒
住　　所
氏　　名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号	
特定粉じんを処分した施設	名称	　	
	住所	　	
下請負人が特定粉じん排出等作業を実施した場合の下請負人の氏名等	　　　　〒
住所
氏名
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号	
　注　※の欄には、記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。