別紙
派遣先団体	　	所在地	　	派遣者数	人	職務復帰者数	人	派遣継続者数	人	
(上段：派遣時の状況、下段：職務復帰後の状況)　　
番号	氏名	生年月日	所属・補職名	職制上の段階
(職種)	給料表の種類、級・号俸	派遣期間	派遣先団体での地位・業務内容	
		職員コード					派遣先団体での報酬月額等・負担者	
1	　	　	　	　	　	～	　	
		　	　	　	　		　	
2	　	　	　	　	　	～	　	
		　	　	　	　		　	
3	　	　	　	　	　	～	　	
		　	　	　	　		　	
4	　	　	　	　	　	～	　	
		　	　	　	　		　	
5	　	　	　	　	　	～	　	
		　	　	　	　		　	
6	　	　	　	　	　	～	　	
		　	　	　	　		　	
　注　1　記入欄が不足する場合は、適宜の用紙で補充し、添付すること。
　　　2　法第10条第2項に規定する退職派遣者について記載する場合は、様式中「派遣先団体」を「特定法人」に、「職務復帰」を「採用」に改めて使用すること。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。