教育文化会館使用承認申請書
年　　月　　日　　
　　　（宛先）札幌市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
氏　　　　　名
（団体にあっては、団体名及び代表者の氏名）
電　　　　　話　　　　　　　　　
下記のとおり使用したいので、承認の申請をします。
記	
　	使用目的	　	　	
	種別	音楽	舞踊	演劇	講演	集会	映画	講習会	研修会	美術	その他		
	入場料等徴収の有無	　無
　有
円	参加予定人数
名　		
	使用日時	室名	使用料	使用日時	物件名	使用料		
	月	日	使用時間			月	日	使用時間				
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	　	　	～	　	　	　	　	～	　	　		
	計	円	計	円		
	　　　　　　合計　　　　　　　　　　　　　　　　円		
会場使用責任者　住所
　　　　　　　　氏名
電話	
札幌市暴力団の排除の推進に関する条例第８条の規定により、当施設は暴力団の活動に利用することができません。申請に当たっては、次の内容に承諾の上、□にレを記入してください。
□　本申請による施設の使用は、暴力団の活動の利益となる使用ではありません。使用承認後、暴力団の活動の利益となる使用であることが判明した場合は、使用承認を取り消されても異議はありません。また、施設の使用が暴力団の活動の利益となる使用でないことの確認のため、この申請書に記載された情報を警察に提供することに同意します。	
　　 備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。