教育文化会館特別設備等承認申請書
年　　月　　日　
　(あて先)札幌市長
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(団体にあっては、団体名及び代表者名)　
電話　　　局　　　　　番　
　下記のとおり特別の設備又は物件を搬入又は設置したいので、承認の申請をします。
記
　設備物件	
　	設備物件名	規格	数量	設備物件名	規格	数量	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	搬入の日時	使用期間	使用場所		
	月　　日　　　　時から　
時まで　	　	　		
特別設備搬入搬出責任者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　局　　　　　番　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。