札幌市産業振興センター使用承認申請書
　	※受付番号	
年　　月　　日　　
　　(あて先)札幌市長
(申込者)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(団体にあっては代表者氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　
　　下記のとおり使用したいので、申請します。
　使用施設	
　	使用目的	　	　	
	使用区分	□　訓練・研修　　　□　一般　　　□　営利又は営業		
	入場料等の有無	□　有り(一人当たりの徴収額　　　　　円)　　□　無		
	使用人数	人	　		
	特別設備の設置又は特殊物件の搬入等	　		
	使用日時	使用場所	使用料		
	／	午前　午後
夜間　全日	時　分から
時　分まで	　	　		
	／	午前　午後
夜間　全日	時　分から
時　分まで	　	　		
	／	午前　午後
夜間　全日	時　分から
時　分まで	　	　		
	／	午前　午後
夜間　全日	時　分から
時　分まで	　	　		
	　	合計	円		
	備付物件		
	使用日	物件名	数量	使用料		
	／	　	　	　		
	／	　	　	　		
	／	　	　	　		
	／	　	　	　		
	　	合計	円		
	　		
	　	総額	円		
　	
　注　※印の欄は、記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。