風致地区内行為等説明書・変更説明書
5　水面の埋立て又は干拓	
埋立て又は干拓の目的	　	
敷地面積	m2	
水面面積	m2	
埋立又は干拓をする面積	m2	
施行方法	　	
跡地の処理方法	　	

緑化計画

(ア)第一種風致地区
(イ)第二種風致地区
(ウ)第三種風致地区
(エ)第四種風致地区	自然的要素の種別	自然的要素の数量	係数値C	緑化面積	小計
D＋E＝F	
		接道部等A	その他B	合計		A×C×3＝D	B×C＝E		
	10m以上の樹木	本	本	本	25	m2	m2	m2	
	6m以上10m未満の樹木	本	本	本	10	m2	m2	m2	
	4m以上6m未満の樹木	本	本	本	8	m2	m2	m2	
	2m以上4m未満の樹木	本	本	本	5	m2	m2	m2	
	1m以上2m未満の樹木	本	本	本	1	m2	m2	m2	
	1m未満の樹木	株	株	株	0.5	m2	m2	m2	
	生垣	m	m	m	3	m2	m2	m2	
	ツタ類	m	m	m	1	m2	m2	m2	
	芝生	m2	m2	m2	0.2	m2	m2	m2	
	池その他これに類するもの	m2	m2	m2	0.2	m2	m2	m2	
	花	m2	m2	m2	0.5	m2	m2	m2	
	庭石類	m2	m2	m2	0.2	m2	m2	m2	
	緑化面積合計　　　　G	m2	
	緑化率(G／敷地面積×100)	％	
備考	　	
　注　1　数値を記載する場合でその数値に小数点以下第3位未満の端数があるときは、これを切り捨ててください。
　　　2　変更申請の場合は、直前に提出した申請書に記載した内容を記載するとともに、変更しようとする事項についてその内容を赤字で記載してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。