保存樹木等行為届出書

年　　月　　日

　　(宛先)　札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　札幌市緑の保全と創出に関する条例第24条第5項の規定により、保存樹木等における行為について、下記のとおり届け出ます。

記	
　	保存樹木等の名称	　	　	
	行為地	　		
	行為の種類	　		
	行為の内容	　		
	行為を必要とする理由	　		
	行為の期間	着手予定年月日	年　　月　　日		
		完了予定年月日	年　　月　　日		
	備考	　		
　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。