保存樹木等指定・解除承諾書

年　　月　　日

　　(宛先)　札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、下記の樹木等に係る札幌市緑の保全と創出に関する条例第24条第2項・第7項の規定による保存樹木等の指定・解除を承諾します。

記

　	所在地	札幌市　　　区	　	
	樹種及び数量	　		
　	

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。