現状変更行為休止届

年　　月　　日

　　(宛先)　札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　札幌市緑の保全と創出に関する条例第17条の規定により、現状変更行為の許可を受けた行為の休止について、下記のとおり届け出ます。

記	
　	許可年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日
　　　　　第　　　　　号	　	
	行為の種類及び目的	　		
	行為の内容	　		
	行為をしている土地の位置	札幌市　　　区		
	休止の理由	　		
	休止の期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日		
	備考	　		
　	

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。