苦情申立書
年　　月　　日
　　(あて先)　札幌市オンブズマン
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

　	法人その他の団体にあっては、名称、事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名	

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　札幌市オンブズマン条例第14条の規定により、次のとおり苦情の申立てをします。

申し立てる苦情の内容及び理由	　	
苦情の申立ての原因となった事実のあった日	年　　　月　　　日	
他の制度への手続の有無	□有　　　□市民相談　　　□請願・陳情(議会)　　　□監査委員
　　　　　□直接請求　　　□行政不服審査　　　　　□行政事件訴訟
　　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□無
　(該当箇所にレ印を記入してください。)	
代理人	住所
氏名
電話番号	申立人との関係	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。