教育センター特別設備等承認申請書
　	
　	※受付番号	　	
年　　月　　日　
　(あて先)札幌市教育委員会
住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(団体にあっては代表者氏名)　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　教育センターを使用するに当たり、下記のとおり特別の設備を搬入設置したいので承認願います。　
記	
　	使用目的	　	　	
	使用場所	　		
	使用期間	　　　　年　月　日(　)～　　年　月　日(　)　　日間		
	搬入日時	　　　　年　月　日(　)　　　　時～　　　時		
	搬出日時	　　　　年　月　日(　)　　　　時～　　　時		
	設備・物件名	規格	数量		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
　	
　注　※印の欄は、記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。