生涯学習センター使用承認書
　	
　	承認番号	　	
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

札幌市教育委員会　　　　　　　　印　

　　下記のとおり使用することを承認します。

記
	
　	使用人員	　	　	
	入場料等の徴収の有無	有　・　無　(1人当たり徴収額　　　　　円)		
	使用日
(曜日)	使用区分	使用施設	使用目的
(催物の名称)	使用料
(円)		
		午前	午後	夜間	その他					
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	小計
加算料
合計	　		
	　備付物件使用の概要		
	使用日
(曜日)	物件名	単位	単位
(円)	使用数量	使用料
(円)		
					午前	午後	夜間	その他			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	小計
加算料
合計	　		
		　		
		総計	　		
　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。