無店舗取次店届出済証

第　　　　　号
年　　月　　日

　	無店舗取次店の名称	　	
　	業務用車両の自動車登録番号又は車両番号	　	
　	業務用車両の保管場所	　	
　	営業者の氏名	　	
　クリーニング業法第5条第2項の規定による届出のあったことを証します。

札幌市保健所長　　　　　　　　　　印　	
備考　記載事項に変更があった場合は、裏面に変更年月日及び変更事項を記載の上、監視員が押印をすること。