無店舗取次店営業届
年　　月　　日　　

　(あて先)札幌市保健所長

営業者　　本籍　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　

　無店舗取次店を営業するので、クリーニング業法第5条第2項の規定により、届け出ます。

記
無店舗取次店の名称	(電話番号　　　　　　　)	
業務用車両の自動車登録番号又は車両番号	　	
業務用車両の保管場所	　	
営業区域	　	
営業開始予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
クリーニング師	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　年　　月　　日	
	登録番号	(　　　年　　月　　日登録)	
従事者数	　　　　　　　　　　　人	
クリーニング業法第3条第3項第5号に規定する洗濯物の取扱いの有無	有・無	
洗濯物を処理するクリーニング所	名称	　	
	所在地	　	
注　業務用車両の構造が確認できる資料を添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。