クリーニング所開設届
年　　月　　日　　
　　(あて先)札幌市保健所長
営業者　本籍　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　クリーニング所を開設するので、クリーニング業法第5条第1項の規定により、届け出ます。
記
施設の名称	(電話番号　　　　　　)　	
施設の所在地	　	
開設予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
管理人	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　年　　月　　日	
クリーニング師	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　年　　月　　日	
	登録番号	(　　年　　月　　日登録)　	
従事者数	　　　　　　　　　　　人	
洗濯物の受取及び引渡しのみを行う施設に該当することの有無	有・無	
クリーニング業法第3条第3項第5号に規定する洗濯物の取扱いの有無	有・無	
洗濯物を処理するクリーニング所	名称	　	
	所在地	　	
構造設備の概要	
受渡場	床材料	　	
	受渡台	　　横幅　　m×奥行　　m×高さ　　m	
	未洗濯物格納設備	　	
	既洗濯物格納設備	　	
建物の構造	　	
給水設備	　　　市水道水　　　地下水　　　その他(　　　　　)	
排水設備	　　　市下水道　　　　その他(　　　　　　　　　)	
換気設備	(換気扇　　　　　台)	
仕分場	仕分台	　　横幅　　m×奥行　　m×高さ　　m	
洗場	床材料	　	
	腰板材料	　	
洗濯機	水洗機	台　	
	ドライ機の溶剤名及び台数	台、　　　　　台　	
	脱水機	　	
乾燥場	有(　　　　m2)　　　無	乾燥機	台　	
仕上整理場	プレス機	　	
	仕上台	　　横幅　　m×奥行　　m×高さ　　m	
	整理台	　　横幅　　m×奥行　　m×高さ　　m	
	仕上品格納設備	　	
洗剤・溶剤格納設備	　	
気化溶剤回収装置	　	
廃液処理装置	　	
排気筒位置	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。