(表)

第　　　　　　　号
年　　　月　　　日

クリーニング所の所在地
クリーニング所の名称
開設者の氏名

　　　年　　月　　日届出のあったクリーニング所の開設については、クリーニング業法第5条の2規定により、確認しました。

札幌市保健所長　　　　　　　　印　　

(裏)

変更事項記入欄
変更年月日	変更事項	確認印	
年　　月　　日	　	　	
年　　月　　日	　	　	
年　　月　　日	　	　	
年　　月　　日	　	　	
年　　月　　日