美容所廃止届
　
年　　月　　日　
　
　　(あて先)札幌市保健所長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　
　美容所を廃止したので、美容師法第11条第2項の規定により、届け出ます。
　
記
　
1　施設の名称
　
2　施設の所在地　　札幌市　　　区
　
3　廃止年月日　　　　　　年　　月　　日
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。