美容所開設届
年　　月　　日　　
　　(宛先)札幌市保健所長
開設者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　美容所を開設するので、美容師法第11条第1項の規定により、届け出ます。

施設の名称	(電話番号　　　　　　　)　	
施設の所在地	札幌市　　　区	
開設予定年月日	　　　年　　月　　日	
理容所と重複開設する場合	理容所の名称	
	理容所の開設予定年月日　　　　年　　月　　日
（現に理容所を開設している場合は記入不要）	
美容師について、結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣の指定する伝染性疾病の有無	　　　有(　　　　　)
　　　無	
従業者名簿	
氏名	免許等登録番号	免許等取得年月日	※照合欄	
			免許関係	健康診断	
管理美容師	管理第　号
第　　　号	管理　.　.
.　　.	　	　	
(住所)	　	　	
　	第　　　号	.　　.	　	　	
　	第　　　号	.　　.	　	　	
　	第　　　号	.　　.	　	　	
　	第　　　号	.　　.	　	　	
　	第　　　号	.　　.	　	　	
構造及び設備の概要	
主要いす台数	台	洗髪・洗顔設備	シャンプーボール
前流し式	台
台	
作業場面積	m2				
待合所面積	m2	手指・器具洗浄設備	台	
床の仕上げ	クッションフロアー	消毒済器具保管設備		
	その他(　　　　)	消毒済布片保管設備		
腰板の仕上げ	ビニールクロス	蒸気消毒器	台	
	その他(　　　　)	紫外線消毒器	台	
作業場待合所の区画		使用消毒液		
給水設備	水道水・地下水	消毒容器	個	
排水設備	市下水道
その他(　　　　)	ふた付汚物箱	個	
		ふた付毛髪箱	個	
注　※印の欄は記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。