美容所承継届

年　　月　　日　　

　　(宛先)札幌市保健所長

届出者　主たる事務所の所在地　　　　　　
法人の名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　分割により美容所の開設者の地位を承継したので、美容師法第12条の2第2項の規定により、届け出ます。

1　施設の名称及び所在地

2　分割前の法人の名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名

3　分割の年月日	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。