(表)

第　　　　　　　号
年　　　月　　　日
　　　　　　美容所の所在地
　　　　　　美容所の名称
　　　　　　開設者の氏名
　　　　　　
　　　　　　

　	　　年　　月　　日届出のあった美容所の開設については、美容師法第12条の規定により、確認しました。	　	
札幌市保健所長　　　　　　　　印　　

(裏)

変更事項記入欄
変更年月日	変更事項	確認印	
年　　月　　日	　	　	
年　　月　　日	　	　	
年　　月　　日	　	　	
年　　月　　日	　	　	
年　　月　　日