理容所承継届
　
年　　月　　日　
　
　(宛先)札幌市保健所長
　
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　　年　　月　　日　
電話番号　　　　　　　　　　　
　
　相続により理容所の開設者の地位を承継したので、理容師法第11条の3第2項の規定により、届け出ます。
　

　
1　施設の名称及び所在地
　
　
2　被相続人の氏名及び住所
　
　
3　被相続人との続柄
　
　
4　相続開始の年月日
　
　
　
　
　
　
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。