環境影響評価再実施届
　
年　　月　　日　　
　
　　(宛先)札幌市長
　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　
　札幌市環境影響評価条例第33条第1項の規定により同条例第　条から第28条までの規定の例による環境影響評価その他の手続を行うこととしたので、同条例第33条第2項の規定により、届け出ます。
対象事業の名称	　
　
　	
対象事業の種類及び規模	　	
関係地域の範囲	　
　
　	
条例第28条の規定による公告の日	年　　　月　　　日	
条例第33条第1項の規定により環境影響評価その他の手続を行うこととした理由	　	
連絡先	　
　
(電話番号　　　　　　　　)	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。