対象事業工事着手前（工事着手・完了）届
　
年　　月　　日　　
　　(宛先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名		
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　対象事業の工事に着手することとした（対象事業の工事に着手した・対象事業を完了した）ので、札幌市環境影響評価条例第34条第1項（第37条第1項・第38条第1項）の規定により、届け出ます。
対象事業の名称	　
　
　	
対象事業の種類及び規模	　	
関係地域の範囲	　
　
　	
対象事業の工事に着手しようとする年月日（条例第３４条第１項の規定による届出の場合に限る。）	年　　　月　　　日	
対象事業の工事に着手した年月日及び完了予定年月日（条例第３７条第１項の規定による届出の場合に限る。）	
着手年月日 　    年 　月　日

完了予定年月日　 年　 月　日	
対象事業の工事に着手した年月日及び完了年月日（条例第３８条第１項の規定による届出の場合に限る。）	
着手年月日 　    年 　月　日

完了年月日　     年　 月　日	
条例第２８条の規定による公告の日	年　　　月　　　日	
連絡先	　
　
　
　
(電話番号　　　　　　　　)	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。