札幌留学生交流センター特別設備設置等承認書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　印　　
　次のとおり特別の設備の設置(特殊な物件の搬入)を承認します。
設備物件名	規格	使用期間	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
設置(搬入)の日時	月　　　日　　　時　　　分　から
月　　　日　　　時　　　分　まで	
特別設備設置等責任者	氏名
連絡先	
注意事項	1　設置又は搬入の際には、本書を職員に提示してください。
2　設置又は搬入は、承認された時間内に行ってください。
3　使用後は、使用場所を原状に復してください。
4　その他職員の注意事項を厳守してください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。