札幌留学生交流センター特別設備設置等承認申請書
年　　月　　日　　
　(あて先)札幌市長
申請者　住所　　　　　　　　　　
団体名等　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　札幌留学生交流センターの	宿泊室
会議室	を使用するに当たり、次のとおり特別の設備を	
設置(特殊な物件を搬入)したいので承認の申請をします。	
設備物件名	規格	使用期間	使用場所	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
搬入の日時	月　　　日　　　時　　　分　から
月　　　日　　　時　　　分　まで	
特別設備等搬入責任者	氏名
連絡先	
　	※受付年月日	年　　月　　日	
注　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。