札幌留学生交流センター宿泊室退室届
退室する者の氏名	　	
退室の理由	　	
退室日	　	
移転先	　	
　上記のとおり、宿泊室を退室しますので、届け出ます。
年　　月　　日　
　　(あて先)札幌市長
使用者　氏名　　　　　　　　　
宿泊室の表示　　　号室　	
　	※受付年月日	年　　月　　日	
注　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。