札幌留学生交流センター宿泊室同居承認書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
様
札幌市長　　　　　　　　印　　
　次の者とともに札幌留学生交流センターの宿泊室を使用することを承認します。
　なお、別途指示する使用上の注意を厳守してください。
同居する者の氏名	(申請者との続柄　　　　　　)	
生年月日	年　　月　　日
(　　歳)	性別	　	
国籍	　	
在留資格	(在留期限)　　年　　月　　日	
使用する宿泊室の番号	階　　　　　号室	
同居開始日	年　　　月　　　日	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。