札幌留学生交流センター宿泊室同居承認申請書
年　　月　　日　　
(あて先)札幌市長
申請者　氏名　　　　　　　　　　
　次の者とともに札幌留学生交流センターの宿泊室を使用したいので、承認の申請をします。
同居する者の氏名	(申請者との続柄　　　　　　)	
生年月日	年　　月　　日
(　　歳)	性別	　	
国籍	　	
在留資格	(在留期限)　　年　　月　　日	
使用する宿泊室の番号	階　　　　　号室	
同居開始日	年　　　月　　　日	
勤務先名又は学校名	【名称】
【住所】
(郵便番号　　　　　　)
(電話番号　　　　　　　　)
　同居する者が学生の場合、記入してください。
卒業予定　　　年　　月　　日　	
　	※受付年月日	年　　月　　日	
注　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。