推薦書
　私は、次の者を札幌留学生交流センターの宿泊室を使用するにふさわしいと認め、推薦いたします。
　なお、宿泊室使用者に対しては、札幌留学生交流センター条例及びこれに基づく規則を遵守するよう指導いたします。
宿泊室使用者(フリガナ)氏名	　	
学校・学部・学科・課程等	　	
入学・卒業年	入学(予定)　　　　　　　年　　　月　　　日
卒業予定　　　　　　　年　　　月　　　日	
年　　月　　日　　
　(あて先)札幌市長
推薦者　氏名　　　　　　　　　　
学校名　　　　　　　　　　
役職名　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
※受付年月日	年　　月　　日	
注1　※印の欄は、記入しないでください。
　2　推薦者は、大学等の学長、学部長、担当教授、留学生担当課長等の学校関係者に限ります。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。