(表)
札幌留学生交流センター宿泊室使用承認申請書
年　　月　　日　　
　(あて先)札幌市長
申請者　氏名　　　　　　　　　　
　札幌留学生交流センターの	単身者用
世帯用	宿泊室を使用したいので、承認の申請をし	
ます。
(フリガナ)
氏名	　	
生年月日	年　　月　　日
(　　歳)	性別	　	
国籍	　	
在留資格	(在留期限)　　年　　月　　日	
現住所	(郵便番号　　　　　　　　)
(電話番号　　　　　　　　)	
学校・学部・学科・課程等	　	
	□　大学　　□　大学院　　□　短期大学
□専修学校(専門課程)　　　□その他(　　　　　　　　　)	
入学・卒業年	入学(予定)　　　　　　年　　月　　日
卒業予定　　　　　　　年　　月　　日	
使用開始日	　　　　年　　月　　日からの入居を希望します。	
同居する者の有無	有・無	同居する者がある場合、裏面に詳細を記入してください。	
　	※受付年月日	年　　月　　日	
注　※印の欄は、記入しないでください。
(裏)
同居人の氏名	(申請者との続柄　　　　　　)	
生年月日	年　　月　　日
(　　歳)	性別	　	
国籍	　	
在留資格	(在留期限)　　年　　月　　日	
勤務先名又は学校名	【名称】
【住所】
(郵便番号　　　　　　)
(電話番号　　　　　　　　)
　同居する者が学生の場合、記入してください。
卒業予定　　　年　　月　　日　	
備考	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。