年　　月　　日　作成
　　年度　年　月分	執行部	　　　　資金前渡整理簿	決裁欄	
　	　	　	　	(単位：円)　		
伺番号	登録月日	科目	資金前渡職員	資金前渡期間
(自)
(至)	精算年月日	支出決定額	資金前渡額	支払金額	戻入金額	残額
(繰越額)	戻入年月日	備考	
決定番号		款	項	目	節	細節	執行名称										
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　																	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　																	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　																	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　																	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　																	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　																	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　																	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　																	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　																	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　																	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。