徴収状況報告簿　　　　年　　月　　日
職氏名　　　　　　　　　　　
日付	現年度分	滞納繰越分	督励分	小計	延滞金	その他の
徴収金	徴収金合計	係長印	
	金額	件数	金額	件数	金額	件数	金額	件数					
1	円	件	円	件	円	件	円	件	円	円	円	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
旬計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
18	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
19	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
20	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
旬計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
21	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
22	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
23	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
24	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
25	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
26	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
27	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
28	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
29	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
30	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
31	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
旬計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考1　下水道事業受益者負担金の場合は、様式中「督励金」を「次年度以降前納分」に、排水設備工事資金貸付金及び水洗化改造資金貸付金の場合は、様式中「延滞金」を「遅延利息」にそれぞれ改めて使用する。
　　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。