課　　　　　　　　　　　　　　　№　　　　　　　
有価証券預り書	　	
	　	整理区分	　	　		
	種別	記号	番号	額面金額	付属利札		
	　	　	　	円
	枚
年月日以降		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	計	　	　		
	
　上記のとおり受領しました。

　　　　　年　　月　　日

　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　様

札幌市下水道事業金銭企業出納員　印　		
　	
　備考　この様式により難いときは、別の様式を用いることができる。