戻入整理簿
課長	係長	係	通知月日	番号	支出決定書	戻入金額	納入者氏名	摘要	受領	戻入月日	
					送付月日	科目						
　	　	　	　	　	　	款	　	円	　	　	　	　	
						項	　						
						目	　						
						節	　						
						細節	　						
　	　	　	　	　	　	款	　	　	　	　	　	　	
						項	　						
						目	　						
						節	　						
						細節	　						
　	　	　	　	　	　	款	　	　	　	　	　	　	
						項	　						
						目	　						
						節	　						
						細節	　						
　	　	　	　	　	　	款	　	　	　	　	　	　	
						項	　						
						目	　						
						節	　						
						細節	　						
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。