資金前渡精算書	
決裁欄	
　　　　年度　　　　年　　　　月分　　　　	
　	支出科目	前渡受領	支払額	残額	備考	　	
		前月残額	本月分	計	本月分	戻入額	計				
	　	円	円	円	円	円	円	円	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	計	　	　	　	　	　	　	　	　		

　上記のとおり精算いたします。
　　　　　年　　月　　日
資金前渡職員　　　　　　　　　　　
職　氏名　　　　　　　　　　　
　　札幌市長　　　　様	
　注　本書には支払若しくは戻入に係る領収書又は支払を証する書類を添付すること。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。