物品請求書・支出負担行為伺書
(第1次伺)
下記の物品の購入製造の請負、借受け、修繕改造をいたしたい。	決裁欄	
伺書番号　　　　枝番　　　　予算統括部　　　　執行課
年度　款　　項　　目　　節　　細　　目　　　　　　請求年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　節　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　細節
税区分　　　　　作成者　　　　　　　　　　　　　支払分割
　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL
執行名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　分類コード
名称	規格・仕様	数量	単位	単価	金額	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	消費税及び地方消費税	　	
	支出予定額	　	

説明
(使用目的)	　	納入場所	　	
	　			
		検査場所	　	
	　			
納入(要調達)期限	年　月　日	入札(見積)年月日	年　月　日　時　分	
契約方法	　	特命理由	　	
債権者番号	指名(見積)業者名	最終入札(見積)額	債権者番号	指名(見積)業者名	最終入札(見積)額	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

(2次伺)
　上記の物品の購入、製造の請負、借受け、修繕・改造について下記により契約いたしたい。(契約書案別添)
　入札書・見積書提出業者上記のとおり
　入札書・見積書別添のとおり	決裁欄	
契約業者	　	契約金額	円	
決定の理由	見積合せ	1　見積最低価格　2　同額抽選　3　見積書提出1通
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	特命随契	1　予定価格(又は支出予定金額)内の価格提示あり
2　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	入札	1　入札(第　次)の結果、予定価格内(最低価格)につき落札
2　入札(第　次)の結果、予定価格内に達せず最低価格提示者と価格交渉の結果、予定価格内の価格提示あり
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。