収入原符送付簿	
　	収入月日	送付月日	金額	受領印	収入月日	送付月日	金額	受領印	　	
	　	　	円	　	　	　	円	　		
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。