No.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課
　
債務相殺通知書
　
　次の金額を本市とあなたとが相互に有する債務について　　年　　月　　日相殺により処理したので通知します。	
　	相殺金額	円	　	
　	
　	本市の債務	あなたの債務	　	
	科目又は内訳	　	科目又は内訳	　		
	債務額	　	債務額	　		
	備考	　	備考	　		
(この通知書についての照会は　　　課に連絡してください。)
　
　　　　　　　　　年　　月　　日
　
　　　　　　　　　様
　
札幌市長　　　　　　　　印　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。