年　　月　　日　
　調定担当課長　様
課(所)長　
調定更正依頼書

下記のとおり調定を更正してください。

記	
　	　	調定済分	変更後調定分	調定更正分	　	
	科目	款	　	　	　	　	　	　		
		項	　	　	　	　	　	　		
		目	　	　	　	　	　	　		
		節	　	　	　	　	　	　		
		細節	　	　	　	　	　	　		
	金額	　	　	　		
	納入者	住所	　	　	　		
		氏名	　	　	　		
	納入期限	　	　	　		
	摘要	　	　	　		
	更正理由	　	　		
　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。