調定年月日　　年　　月　　日　
納付期限日　　年　　月　　日　
収入年月日　　年　　月　　日　	
　	課長	係長	係		
　	　	　	　		
調定簿兼収入原簿
調定番号　　　　　　　　　調定担当課	
　	金　　額　　　　　　　　　　円
(消費税額　　　　　　　　　　円)	　	件数	件	　	
		　	
納人氏名

摘要

科目コード
　款
　項
　目
　節

細
　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　円　　　件　税区分
　　　　　　　　　　　　　(税額　　　　　　　　　　円)	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。