小切手不渡通知書
　
　
　次のとおりあなたの小切手が不渡りとなりましたので、再発の通知書により改めて納付してください。
　なお、不渡りとなった小切手をお返ししますので、印鑑を御持参の上　　年　　月　　日までに下水道河川局経営管理部財務課までおいでください。
　
　
　住所
　
　
　氏名　　　　　　　　様
　
　
札幌市下水道事業金銭企業出納員　　　　　　　　印　	
　	小切手収納機関名	　	小切手支払人	　	　	
	小切手領収日	年　月　日収納	小切手番号	　		
	科目	　	小切手額面金額	　		
	通知書金額	　	不渡りの理由	　		
	小切手振出人氏名	　	その他	　		
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。