つり銭交付申請書

年　　月　　日　

　札幌市下水道事業金銭企業出納員　様

所属　　　　　　　　　　
現金収納員コード　　　　　　　
現金収納員　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　

　つり銭として、下記の金額を交付願います。	
　	　	　	　	　	　	　	円	　	
　　　　　使用期間　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。