精算書
　　　　年　　月　　日受領した概算金(　　　　　　　　　　　)	
　	概算金額(確定金額)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	
	精算金額(確定金額)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	請求返納金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

　上記のとおり精算します。

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
債権者　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　(宛先)札幌市長	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。