徴収金日計表	課長	係長	係	
	　	　	　	
領収証書	使用枚数	記号	第　～　号	枚	年　月　日	年　月　日	
	内書損枚数	記号	第　～　号	枚	職氏名		
種別　

　区分	金額	件数	延滞金	その他徴収金	合計	
	円	件	円			
現年度分	　	円	件	円	　	円	
滞納繰越分	　	　	　	　	　	　	
督励金	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	
徴収金内訳	現金	小切手	その他	合計	
	円	円	円	　	
摘要	　	
備考
１　下水道事業受益者負担金の場合は、様式中「督励金」を「次年度以降前納分」に、排水設備工事資金貸付金及び水洗化改造資金貸付金の場合は、様式中「延滞金」を「遅延利息」にそれぞれ改めて使用する。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。