つり銭保管証	
　	金額	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記のとおりつり銭を保管いたします。

　　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

　(宛先)札幌市下水道事業金銭企業出納員	
　	金銭企業出納員	　	年度会計	　	　	支出決定番号	　	　	
　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。