つり銭交付決定通知書

　所属
　氏名　　　　　　　　様

札幌市下水道事業金銭企業出納員　　　

　　下記の金額を交付します。

円　　	
　	交付金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	支払日	　	　	　	　	
(備考)	
　　年度	　	　	
　	
　　支出決定番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　　使用期間	　	　	　	から	　	　	　	まで	
　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。