支払通知書
十億　　　百万　　千　　　円	
　	支払方法	　	　	支出金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	支払番号	　	　	控除額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	支払年月日	　	　	　	　	差引支払額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり(現金・小切手)で支払ってください。	
　	債権者
　　　　　氏名
　　　　　住所
電話番号　　　　　　　　　　　　　	　	
　　札幌市下水道事業出納取扱金融機関　様
札幌市下水道事業金銭企業出納員　	
領収書	
　	金額	十	億	　	百	万	　	　	千	　	　	円	　	
　上記のとおり領収しました。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　支出決定番号
債権者　　　　　　　　　　
　　(宛先)札幌市下水道事業金銭企業出納員	
　	扱い	執行課	年度会計	科目	　	
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。